2021年慢性病病医保门诊报销最新政策及条件、标准

门诊慢性病最新政策

1. 慢性病起付标准：300元;

2. 慢性病报销比例：按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%;未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。

(资料图片)

3. 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊治疗费用报销不设起付线，按低档标准缴费的成年居民报销比例为70%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80%。

4. 尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药年度费用报销限额标准：按低档标准缴费的成年居民限额为6万元。未成年居民和按高档标准缴费的成年居民限额为8万元。

门诊慢性病报销申请流程规定

1. 门诊慢性病每年集中审定一次，具体申报时间及审定程序由医保经办机构确定。

2. 申报材料包括：医疗保险门诊慢性病(特殊治疗)申请表、市(县)级医院诊断书、市(县)级医院住院病历复印件(首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录)、身份证复印件。

3. 70周岁以上或严重行动障碍的申报人员，可不参加现场体检，由医疗专家根据申报材料认定。

4. 患有**搭桥术后、血管支架术后、**起搏器置入术后、风湿性**病换瓣术后、慢性再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、**增生异常综合征等疾病的参保人员，可不参加现场体检，由医疗专家根据申报材料认定。

5. 恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后的参保患者，可以随时申报。

6. 申报人员对认定结果有疑义的，在接到认定通知一周内，可向市、县医保经办机构提出书面复查申请，市、县医保经办机构分别组织复查。

慢性病门诊报销政策：

各地慢性病医保政策不同。如浙江：

关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知

一、 建立健全慢性病特殊(规定)病种管理制度 http://www.baoxianzx.com

(一)慢性病特殊(规定)病种范围。结合我省慢性病疾病谱情况，慢性病特殊(规定)病种暂定为高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种。

各地可根据医保基金承受能力，在上述省定慢性病特殊(规定)病种基础上，自行增补慢性病特殊(规定)病种。

(二)报销比例。对纳入慢性病特殊(规定)病种范围的病种，应当适当提高门诊基本医疗保险报销比例，有条件的统筹区按基本医疗保险住院报销政策执行。

(三)适用对象。我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均可享受慢性病特殊(规定)病种有关政策。

二、建立健全慢性病特殊(规定)病种处方管理制度

(一)医疗机构。已纳入浙江省医保定点范围的基层医疗卫生机构，可以开具慢性病连续处方，有条件的统筹区可以扩大到医保定点三级医院。基层医疗卫生机构开具慢性病连续处方医生为家庭签约责任医生。三级医院根据专科建设实际需要，自行确定开具慢性病连续处方医生资格。开具慢性病连续处方医生名单报同级医保经办机构备案。

(二)处方时限。纳入慢性病特殊(规定)病种范围的病种，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。

(三)风险控制。医生开具慢性病连续处方，要谨慎评估疾病风险，严格把握适应指征，明确告知申请患者慢性病连续处方适用范围和注意事项。对有民事行为能力的患者，在其就诊时由本人提出申请，并要求本人在处方申请栏上签字同意;对无民事行为能力的患者，在其就诊时应由直系亲属或相关监护人提出申请，并在处方申请栏上签字同意。

(四)处方调剂。患者可根据本人意愿向定点医疗机构开具慢性病连续处方医生提出在其参保地(或长期居住地)统筹区内指定医保定点零售药店调剂使用慢性病连续处方。开具慢性病连续处方医生应提供纸质慢性病连续处方(外配处方)，并向参保地(或长期居住地)统筹区医保经办机构报送相关处方明细。指定医保定点零售药店药师受理慢性病连续处方(外配处方)调剂申请时，应核对患者相关就医凭证。

患者应在前次同种慢性病处方剩余用药量不超过7日(含)内提出再次配药申请。患者在用药过程中出现不适反应的，医保定点医药机构应要求其停止用药，及时到开具处方医生处复查就诊。

(五)处方收费。医保定点医疗机构每次开具慢性病连续处方时，只收取一次门诊诊查费(或一般诊疗费)。

三、探索建立慢性病药品第三方配送机制

患者在医保定点基层医疗卫生机构开具慢性病连续处方时，医保定点基层医疗卫生机构没有相应药品，可由医保定点基层医疗卫生机构和第三方医药物流服务商，通过慢性病连续处方(外配处方)调剂方式，由第三方医药物流服务商将药品直接配送到患者指定地址。医保相关药品费用与医保定点基层医疗卫生机构或约定的医保定点零售药店直接结算。承担药品直接配送的第三方医药物流服务商应具备以下3个条件：

1.具有比较稳定的约定医保定点零售药店服务网络;

2.具有较好的医药储备资质和管理服务能力;

3.具有医药物流服务平台，能按医保政策和监管要求开放医药物流服务数据，接受医保全程监管。

开展医保药品直接配送服务的相关医保定点基层医疗卫生机构、第三方医药物流服务商和约定医保定点零售药店，报同级医保经办机构备案。

鼓励有条件的设区市按照方便慢性病患者配药取药的要求，结合当地医疗资源布局和医药物流网络特点，积极探索多种形式的慢性病药品第三方配送机制。

四、工作要求

(一)加强门诊慢性病管理是一项系统工程，各部门要密切沟通，协同推进。各级人力社保部门要抓紧制定相关配套措施，进一步完善医保智能监管平台，提升医保服务保障能力;加快完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊政策，规范完善各类人群转诊备案和异地就医备案制度，为不断完善跨省和省内医保异地就医直接结算夯实基础。各级卫生计生部门要加强慢性病连续处方及相关外配处方的规范管理，强化慢性病医疗质量监管，加强基层医疗卫生机构药品供给保障。各级食品药品监管部门要加强药品质量安全监管。

(二)各级医保定点医药机构及其医生应加强慢性病门诊用药管理，按照因病施治、合理用药原则，按病情控制患者用药量，尽量减少慢性病药品浪费。医保定点医疗机构按照公平公正原则，通过谈判等方式，合理确定第三方医药物流服务商。基层医疗卫生机构要切实加强管理，按照相关处方管理办法、医保定点协议和第三方配送约定要求，履行慢性病连续处方(外配处方)责任，督促第三方医药物流服务商严格按要求开展药品配送服务，确保药品质量安全。

(三)各级医保经办机构要建立慢性病连续处方及相关外配处方备案制度，依托医保智能监管平台，按照“到患者、到药品、到医生”的数据管理要求，加快完善慢性病医保管理模块，实现慢性病医保管理账账相符、账实相符。要加强对主要慢性病药品费用支出的监管，定期对统筹区内医保基金支出和用药量排名前十位的门诊慢性病药品(精准到商品名)进行排序，科学分析，杜绝医保药品滥用和医保基金浪费。要将慢性病连续处方管理纳入医保定点协议管理范围，年底要对相关定点医药机构慢性病管理情况开展协议评价，评价结果纳入医保定点医药机构考核体系，引导医保定点医药机构为参保人员提供质优价廉的慢性病医疗服务。

本通知自2017年12月1日起施行，浙江省人力资源和社会保障厅等3部门《关于开展慢性病连续处方试点的通知》(浙人社发〔2015〕60号)与本通知不一致的，按本通知执行。

参加城乡居民医保，享受普通门诊和门诊特殊慢性病待遇要办理啥手续?

一个医疗年度内，参保人员发生的政策范围内医疗费用起付标准，按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行(在一、二、三级定点医疗机构，起付标准分别是200元、600元、900元)。患多种疾病的，执行一个最高起付标准。一档缴费的，符合居民基本医保政策范围内的医疗费用报销比例为60%;二档缴费的，符合居民基本医保政策范围内的医疗费用报销比例为70%。

居民基本医疗保险有哪些门诊特殊慢性病?

居民基本医疗保险共有28种门诊特殊慢性病：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、高血压Ⅲ期(心、肾、脑、眼并发症)、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、慢性活动性肝炎(丙肝除外)、支气管哮喘、脑出血、脑梗塞恢复期(一年内)、银屑病、冠心病(心功能Ⅲ级)、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎(活动期)、慢性肾功能衰竭(氮质血症期、肾衰竭期)、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎(活动期)、风湿热。

普通门诊统筹报销标准是怎样规定的?

1、目前，一个医疗年度内，市三级(含部队三级，下同)定点医疗机构起付线为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人现金支付。

2、参保居民需在缴纳基本医疗保险费时，在统筹地区公布的定点基层医疗卫生机构名单中，自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊定点医疗服务机构，原则上一年一定。如果未选择、登记，则默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心(不具备定点条件的除外)为其门诊定点医疗服务机构。参保居民在定点的村卫生室就诊，门诊统筹资金支付比例不低于70%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊，支付比例不低于60%。

例如：在2014年的山东，定点的医院级别不同，报销的比例就不一样。起付线以上、最高支付限额以下的费用，市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%。年内普通门诊最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗费救助金报销800元。

案例：小王在社区医院定点，第一次看病后花费350元，扣除医疗保险目录中乙类和目录范围外的需要个人先自付50元后，剩余300元，因为没到起付线，不享受报销，实付350元，其中300元累计入起付线。但小王第二次去定点社区看病，同样是花费350元，在扣除个人先自付部分后是300元的情况下，只需要结算230元就可以了。根据规定，社区医院起付线为400元，小王2次看病累积600元，其中的400元已符合起付线的要求，起付线以上的200元便可以享受60%的报销，也就是报销120元，加上个人先自付部分中的50元，所以，小王第二次花费230元。接下来小王如果再去定点医院看病，扣除个人先自付部分后的费用都报销60%，也就是打四折。例如，第三次小王又在定点医院与前两次相同的消费350元，他仅需要支付170元就可以了。

什么是慢性病?

在一般情况下，高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞、脑出血、帕金森氏病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、肺结核、慢性肾炎、慢性肾功能不全、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、癫痫都被列入了慢性病的范畴。

慢性病报销

慢性病诊疗费用在一个年度内(每年的9月1日至次年的8月31日)一个病种超过500元，二个病种超过700元，三个病超过900元以上部分，在医保范围内，医保基金按60%报销，全年累计报销限额为3000元。门诊特大病报销：恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗和需要长期进行血液透析的疾病。门诊医疗费用超过起付线以上部分，在医保范围内，医保基金按70%支付，与本年度住院费用合并计算，不超过参保居民类别规定的最高限额。

大病医疗保险报销

大病医疗保险报销范围：在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

根据相关规定，凡适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业(以下简称企业)及其职工和退休人员都可享受大病医疗保险。而不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员不在“大病医疗保险范围内”。

大病医疗从保险形式来说，可分为两种。一种是社保的大病医疗，是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。另一种是商业险大病医疗，是保险公司按照保险条款的约定为特定保险人承保约定的重大疾病保障。

需要注意的是这两种大病医疗保险范围内的重大疾病的解释并不完全相同，因此消费者在投保和使用时要加以选择。

目前人们患高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝的人比比皆是，而且患病年龄越来越趋于低龄化。据报道，最年轻的高血压患者仅有6岁!而且，原本属于重大疾病的一些病症开始常见化。多家保险机构的大病医疗保险范围也随之进行了调整。

社保大病医疗保险范围内的费用报销实际发生的医疗费用，需要实际发生的医疗费用的发票，分为普通门急诊费用报销和住院费用报销，还有大额医疗统筹，有一定的限额;而商业保险的大病医疗保险范围内的费用是提前给付，即只要医院确诊患有保单中的大病，立即按合同约定全额赔付。

社保保障能力是有限的，只能给予较低的保障;而商业保险能够根据保险人自己设定的保额进行赔付。

大病医疗保险不包括的范围如下：1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;3.因交通事故造成伤害的;4.因本人违法造成伤害的;5.因责任事故造成食物中毒的;6.因自杀导致治疗的;7.因医疗事故造成伤害的;8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

了解慢性病医保和大病医保报销比例的相同点及区别，首先的明确何为慢性疾病、慢性病的报销、大病的报销等。慢性病需区分病种再报销，每年报销金额有上限要求。大病医疗报销也有这些方面的规定，但大病保险还有社保的大病医疗和商业险大病医疗的区别，慢性病这没有这方面的规定。